Страховой случай — событие с негативным последствием, описанное в договоре страхования. У страховщика всегда есть информация о том, какие события признаются страховыми случаями. Но клиенты зачастую игнорируют ее и впоследствии из-за этого либо по незнанию совершают досадные ошибки. Когда страховое событие происходит, многие попросту не знают, что делать и как доказать, что случай действительно страховой.
Страховым случаем должно признаваться уже свершившееся событие, предусмотренное именно договором страхования либо действующим законом. По факту его наступления страховщик должен произвести страховую выплату клиенту. Последним может являться страхователь, застрахованное лицо либо выгодоприобретатель, а также прочие третьи лица.
Страховое событие — это страховой риск и характеризуется непроизвольностью, вероятностью совершения. Говоря о нем, подразумевают возможность причинения вреда, ущерба. На случай такого события и заключают договор страхования.
Отношения двух сторон (страховщика, страхователя) регулируют разные законы.
Признание случая страховым
Возникает вопрос: при каком условии событие могут признать страховым случаем. Когда негативное событие, зафиксированное договором, происходит, констатируют наступление страхового случая. У страховщика при этом возникают обязательства по выплате страхового возмещения.
Условный пример. Сгорел застрахованный дом. Пожар — страховое событие, дом — застрахованный объект. Случившийся пожар, из-за которого сгорел дом, означает наступление страхового случая.
Условия признания
Сам факт признания того либо иного случая страховым зависит от ряда условий. К ним относят следующее:
- свершившееся событие оговорено договором страхования;
- сам договор актуальный, его действие не приостановлено;
- случившееся вызвано непредвиденным стечением обстоятельств.
Все вполне прозрачно. Событий происходит много. Но лишь те из них, которые прописаны в договоре, признаются страховыми.
Важно! Страховой случай наступает исключительно в период действия договора.
И еще один момент. Произошедшее должно быть действительно случайным, а не закономерным. Застраховаться от событий, которые заранее известны, априори невозможно.
Примеры из практики
Объяснить, какие события обычно признаются страховыми случаями, лучше всего на конкретных примерах.
Пример 1. На дороге произошло ДТП с участием двух автомобилей. Застрахованному ТС нанесен ущерб. Виновным оказался водитель второй машины, нарушивший ПДД. ДТП и характер повреждений зафиксированы.
Владельцу пострадавшего автомобиля выплачено страховое возмещение. Его величина определена экспертами при оценке повреждений. Сумма выплаты — компенсация за восстановительный ремонт.
Пример 2. Водитель пытался припарковать автомобиль возле своего дома, не справился с управлением и заехал в водоем. Следствие полученных повреждений — полная конструктивная гибель автомобиля.
Страховое возмещение ему не выплатили, т. к. произошедшее событие не имеет признаков страхового случая, оговоренного договором. ТС страховали от повреждений, уничтожения из-за наезда, столкновения, возгорания в результате ДТП.
Как результат ДТП полученные повреждения не зафиксированы. Виноват сам владелец: именно из-за его действий произошло это событие. К тому же все происходило на частной территории, а не на дороге.
Какие случаи не признаются страховыми
С учетом условий и ограничений, предусмотренных договором, определяют, когда и какое событие не признается страховым случаем. Например, если автомобиль застрахован от угона, но поврежден при взрыве, причиненный ущерб не компенсируют. Случай не страховой, т. к. соглашение о нем никакой информации не содержит.
Стандартный договор включает общие правила, которые базируются на законодательных нормах. К ним относят следующие обстоятельства:
- В случившемся событии виновен страхователь, и его вина подтверждена документально. Доказана его халатность, осознанные действия, которые привели к ущербу.
- Страхователь знал (должен был знать) о последствиях, причинах произошедшего события, мог их предотвратить, но не сделал этого.
- Установлено виновное лицо, и по закону именно оно должно возместить ущерб. Страховщик при этом вправе не платить страховое возмещение, но решение зависит от условий договора.
- Причиненный ущерб — следствие решения госорганов.
При наличии перечисленных обстоятельств компенсацию не выплатят, т. к. случаи не относят к страховым.
Где смотреть страховые случаи
Сведения о страховых случаях содержат правила страхования, в рамках которых заключается договор. Данные правила — главный рабочий документ, разработанный страховщиком самостоятельно. Страхователь вправе ознакомиться с ним до заключения договора. Между тем страховщик может придерживаться их и отступать от них.
Внимание! Если правила отражены в договоре и прилагаются к нему, их условия нужно обязательно выполнять.
Следует обратить внимание на многочисленность видов страховых случаев.
Страховым случаем может быть травма, болезнь, мероприятия профилактического характера. Если страховой случай наступил при данных обстоятельствах, предоставляется и оплачивается необходимая медпомощь.
Страховым случаем признается отзыв либо аннулирование лицензии у банка. Еще одно событие — введение моратория на погашение требований кредиторов банка. Вкладчикам при этом выплачивают страховое возмещение.
Гражданская ответственность владельца ТС наступает при нанесении вреда здоровью, жизни, имуществу пострадавшего лица. Страховщик в подобных ситуациях обеспечивает страховое возмещение.
Оформление страхового случая
Когда страховой случай наступил, важно грамотно его оформить. Нужно доказать, что все произошло случайно, а произошедшее событие не было заранее известно, и никто его не подстроил.
На месте события страхователь должен попытаться минимизировать ущерб, а также установить лиц, причастных к нему. До приезда экспертов следует сохранить первичную картину события. Помимо этого, он должен:
Сообщить о произошедшем в компетентные органы.
Безотлагательно уведомить страховщика о наступлении страхового случая по телефону или онлайн.
Предоставить страховщику всю информацию о событии и документы, предусмотренные договором.
Внимание! Собираясь к страховщику за возмещением, нужно подготовить заявление о выплате, договор страхования, паспорт. Рекомендуемый срок для обращения: 1–3 суток, однако чаще время обращения жестко не ограничено. Это актуально, например, для наследников умершего застрахованного лица, которым нужно время для получения наследственного свидетельства.
Страхователь должен выполнить все условия договора страхования:
- по представлению доказательной базы;
- по срокам обращения, подачи заявления;
- по представлению полного пакета документов в том виде, который требуется по договору.
Получение компенсации
После поступления заявления и документов страховщик устанавливает факт, причины, обстоятельства произошедшего события. Затем определяет сумму ущерба, при наличии оснований — составляет акт. Все это он делает с учетом условий, прописанных в договоре страхования.
Срок рассмотрения документов обычно прописывается в договоре. Он может длиться от 10 до 30 дней. Страховщик принимает одно из решений:
- о признании (непризнании) случая страховым;
- об отказе в страховом возмещении.
При положительном решении заявитель получает компенсацию. Способ получения обычно указывается им же в заявлении. По желанию клиента деньги могут перечислить на счет или выдать через кассу.
Что делать, если страховая отказывает
Отказ в страховой выплате всегда оформляется письменно, с обоснованием. Следует обратить внимание на причину отказа и ссылку на нормативно-правовой акт, который подтверждает ее законность. Если отказано необоснованно, страхователь может попытаться урегулировать спорную ситуацию в досудебном порядке. Для этого нужно:
- Написать претензию страховщику. В ней указать на незаконность причины отказа, попросить пересмотреть документы и выплатить страховое возмещение.
- Дождаться письменного ответа от страховщика на поданную претензию.
- При получении отказа на претензию — обратиться с иском в суд, приобщив к общему пакету документов оба отказа.
Обращение в суд — крайняя мера. К ней следует прибегать, когда досудебным порядком уладить спор не удалось, а также если отказ действительно неправомерен и имеются весомые доказательства.
Выводы
Заключая договор страхования, нужно помнить:
- Список «рисковых» событий, которые подлежат страхованию, страховщик и страхователь (стороны договора страхования) определяют самостоятельно.
- Правила страхования нужно читать обязательно — в них важная информация о страховых случаях.
- Чтобы получить компенсацию по факту наступления страхового случая, нужно безоговорочно выполнить все условия подписанного договора.
- Если страховая компания отказывается признавать случай страховым, можно обратиться для защиты своих прав в суд.
